Como interpretar a eficácia vacinal e infecções de escape

As vacinas para o COVID-19 têm sido vistas como um game changer, capazes de resolver a situação da pandemia. Elas são, sim, um divisor de águas. Mas isso não ocorre da noite para o dia. Há um longo percurso, não linear, que deve ser seguido até a tão sonhada imunidade coletiva.

Durante o percurso, há uma série de fatores que podem gerar falsas interpretações. São fenômenos estatísticos que, se não compreendidos, geram dúvidas quanto à eficácia e efetividade de uma ou outra vacina. Tratarei sobre esses fenômenos daqui em diante. Será abordado sobre conceitos de eficácia e infecções de escape.

Eficácia vacinal

Quando se fala em eficácia, a primeira pergunta que se deve fazer é sobre qual parâmetro. Existem diferentes desfechos que podem ser avaliados, com impactos distintos. Os principais desfechos avaliados para o COVID-19 são: infecções; infecções sintomáticas; infecção com necessidade de atendimento médico; hospitalização; óbito; transmissibilidade.

A avaliação de uma vacina deve ser feita no conjunto desses desfechos. Resumir a eficácia de uma vacina à eficácia em apenas um desses desfechos é um dos principais erros cometidos por pessoas não habituadas com metodologia científica. Ou ainda pior, comparar eficácias de diferentes desfechos de diferentes vacinas. Por exemplo, não se pode comparar a eficácia em reduzir infecções sintomáticas da vacina X com a eficácia para reduzir hospitalizações da vacina Y.

Os estudos clínicos fase 3 foram planejados para detectar diferenças estatísticas suficientes de infecções sintomáticas. Essa opção se deu por ser uma forma mais pragmática de avaliação do efeito de uma vacina do ponto de vista de tempo e número de participantes do estudo. Os estudos pós mercado já permitem avaliar melhor outros desfechos como hospitalização e óbito, já que o N é muito maior nesse tipo de análise. Essa reflexão foi bem abordada no artigo "What defines an efficacious COVID-19 vaccine? A review of the challenges assessing the clinical efficacy of vaccines against SARS-CoV-2" da revista The Lancet.

Bem, então a primeira mensagem ao obter o valor de eficácia de alguma vacina é verificar sobre qual eficácia se trata. A segunda é buscar se há dados de eficácia para outros desfechos. Somente assim uma reflexão com exatidão sobre o impacto real de uma vacina e comparação entre elas pode ser feita. Claro que as fontes desse tipo de informação devem ser as mais seguras possíveis, como revistas científicas de alto fator de impacto. Deve-se ter muito cuidado ao avaliar dados de releases ou apenas divulgadas na mídia. Sem o rastro da publicação, e por consequência sem o escrutínio da comunidade científica, esses dados se tornam mais frágeis. 

Infecções de escape

Esse tópico é extremamente relevante, já que esse fato é o que se pretende evitar com a estratégia vacinal. E sempre que há uma ocorrência, há a descrença.

Primeiramente, não podemos esquecer de algo fundamental: dado que não há uma opção com 100% de eficácia para reduzir infecções e infecções sintomáticas, o objetivo da vacinação é reduzir casos. Desta forma, devemos partir do pressuposto que, se há casos, haverá casos em vacinados. Se esse pressuposto for bem compreendido, tudo será mais fácil de se entender daqui para frente.

Vamos pensar em dois diferentes cenários extremos. O primeiro trata-se de uma população 0% vacinada. O que esperar da relação proporcional de casos entre vacinados e não vacinados? Fácil. 100% dos casos dessa população serão em não vacinados, certo? OK. O segundo cenário trata-se de uma população 100% vacinada. Nesse caso, 100% dos casos ocorrerão em vacinados, enquanto que nenhum caso ocorrerá em um não vacinado. Não esqueçam que, como a vacina não possui 100% de eficácia, fatalmente ocorrerão casos em vacinados. Onde quero chegar com a descrição desses cenários? Estamos em algum ponto no meio desses dois cenários, onde parte da população está vacinada e parte não. Então a proporção de casos entre vacinados é crescente, na medida em que mais pessoas são vacinadas.

Fonte: Shutterstock

Mais uma variável que atrapalha a adequada interpretação é a de que temos segmentos da população com altas taxas de vacinação, como os idosos. Esses são justamente aqueles que, no caso de infecção, possuem maiores chances de internar e evoluir para óbito.

O segundo ponto relevante é o impacto das vacinas na incidência de casos, internamentos e óbitos. É de se esperar que a vacinação reduza todas essas incidências, mas a curto prazo, não. A vacinação atua nesse aspecto através da redução da transmissibilidade via redução de indivíduos susceptíveis e, provavelmente em parte, por redução na probabilidade de transmissão no caso de infecção. Porém, há outras forças que movimentam a transmissibilidade e que possuem maior peso no início da vacinação. Essas variáveis incluem a duração da transmissibilidade, probabilidade de transmissão e número de interações durante o período de transmissibilidade. Essas variáveis são dinâmicas e são as causas do caráter cíclico que temos vivido, responsáveis pelas várias ondas de casos, internamentos e óbitos.

Portanto, é de esperar que, caso não ocorra alteração das outras variáveis que interferem na transmissibilidade (ou mude para aumento da transmissibilidade), ocorra piora dos indicadores epidemiológicos em vigência da vacinação. São exemplos desse efeito o início de vacinação no Chile e Uruguai que, apesar de rápido, ocorreu concomitantemente a aumento da mobilidade. Portanto, não se sustenta a argumentação de baixa eficácia vacinal baseada exclusivamente na argumentação de piora dos indicadores epidemiológicos. Vimos que essa análise é bem mais complexa que isso.

O último ponto, que certamente irá gerar mais complicação nessa análise e trazendo para a realidade brasileira é que, dado que a vacinação iniciou primariamente em idosos e que houve aumento da mobilidade no restante da população (abertura de escolas, abertura de outros setores da sociedade), viveremos uma mistura de fatores de difícil compreensão a uma avaliação não cuidadosa. Apesar de ser esperado que ocorra redução proporcional de internamentos e óbitos em idosos, pode ser que ocorra até aumento na incidência total, mesmo na avaliação de uma faixa etária específica. Quem sustenta a circulação do vírus nesse contexto são os jovens, que além de não estarem vacinados, são os mais transmissíveis. Enquanto houver alta taxa de vacinação em idosos e o vírus continuar circulando intensamente, uma proporção bastante significativa de casos graves e óbitos nos idosos ocorrerão entre vacinados.

Então, do ponto de vista de um plantonista de UTI, sabemos o porquê que grande parte dos casos internados e mesmo os óbitos, ocorrerão, sim, em pessoas plenamente vacinadas. Espero que todos, a partir de agora, consigam entender que isso não é explicado necessariamente por falha de eficácia vacinal e que mesmo com vacinas altamente eficazes tendem a ocorrer ao longo do tempo se as condições favorecerem isso. E as condições atuais favorecem.

*****

*Bernardo Almeida é médico infectologista e Chief Medical Officer da Hilab, health tech que desenvolveu o Hilab, primeiro laboratório descentralizado usando testes laboratoriais remotos. É médico especialista em infectologia pela Universidade Federal do Paraná, com residência médica em clínica médica e medicina interna no Hospital de Clínicas - UFPR e em infectologia no Hospital de Clínicas - UFPR, mestrando da UFPR em medicina interna, área de doenças Infecciosas - Epidemiologia das síndromes respiratórias agudas graves em adultos. Tem experiência na área de medicina, com ênfase em clínica médica e doenças infecciosas e parasitárias, e participa de grupo de pesquisa na área de vírus respiratórios.